●研究代表者（武蔵野赤十字病院　泉　並木）、分担研究開発者（武蔵野赤十字病院　黒崎　雅之）(1) 全国赤十字病院のDAA治療成績グレカプレビル(GLE)/ピブレンタスビル(PTV)12週間治療は、ゲノタイプ1b型については152例で100%であった。ゲノタイプ2型では、GLE/PTV 8週間治療は151例が集計され、SVR率は98.7%であった。GLE/PIBによる12週間の治療では全例SVRが得られていた。SVRを得られない因子について解析されたが、肝線維化や肝癌の既往があげられたが独立での有意因子とならなかった。(2) DAA不成功例の薬剤耐性変異(RAS)の全国での集計全国からDAA不成功ゲノタイプ1b型1,420例が集計され、1回の不成功が83%であるが、2回が15%、3回が2%であり複数回の不成功例がみられた。DAA不成功後のRASに関して、L31, P32, A92, Y93について解析したところ、DAA治療前と比較するといずれもRASを有する例数が増加し、L31V, P32del, A92Kの率が上昇していた。また、NS3のプロテアーゼ阻害剤とNS5A阻害剤の両剤に対して耐性を有する多重耐性の頻度を治療薬毎に比較したところ、1回の不成功(34%)よりも2回(55.3%)、3回(86.7%)と不成功の回数が増加すれば頻度が上昇しており、不成功を繰り返すとSVRを得にくいウイルスに変化していくと考えられた。第二世代DAAであるGLE/PIBによる再治療に対して強い耐性を示すP32 deletionとDAA不成功例特有のRASであるA92Kの頻度に関して、DAAレジメン毎に比較した。P32 deletionは2.0～4.3%に検出され、レジメン毎に大きな差はみられなかった。P32 deletionは不成功直後でも60か月経過してからも検出された。(3) DAA不成功例に対するGLE/PIB再治療の効果と不応因子DAA不成功例に対してRASを測定して、GLE/PIBによる再治療が行われた症例を解析し、ゲノタイプ1b型は375例が集積された。GLE/PIBによる再治療で不成功となったのは13例であった。再治療前のRASとSVRの関連について解析し、P32のRASがあった場合にSVRが低下しており、特にP32 deletionの場合には1/4の例にSVRが得られたのみであった。また、P32 deletionと一緒に存在していた場合に耐性を増強させることが知られているL31FのRFSが存在していた場合に、SVR率が22/25(88%)に低下していた。再治療前にP32 deletionが検出されない例でも9例にSVRが得られなかった。●分担研究開発者（旭川赤十字病院　長谷部　千登美・大阪赤十字病院　丸澤　宏之・長野赤十字病院　和田　修一・山梨大学　中山　康弘・高松赤十字病院　小川　力）C型慢性肝炎・代償性肝硬変症例に対する各種DAA治療症例の臨床経過に関するデータ収集に協力し、非著効例における体制変異などの検討を目的としたサンプルの提供を行った。さらに、DAA治療成績や特に高齢者・血液透析症例などのSpecial populationに対する治療の現状・成績をまとめて、学会発表や論文作成に協力した。また、地域における肝炎に関する勉強会・研究会での公演を行い、非専門医を対象とした肝炎症例拾い上げや院内・院外連携の充実を目的とした公園、さらには肝硬変合併症やその治療に関する講演を行った。近年、C型肝炎ウィルス(HCV)感染による慢性肝炎/肝硬変に対するDirect Acting Antivirals (DAA)を用いたインターフェロンフリー治療により、初回治療例のウィルス排除率は格段に向上した。しかしながら、過去のDAA治療で不成功であった症例に対する再治療ついては、DAAを用いた治療成績は悪く、ウィルス排除率は50-70%程度にとどまっている。このDAA治療不成功の大きな要因として、ウィルスの有する薬剤耐性変異が深く関与しているものと考えられているが、各施設での治療対象例ならびに再治療例数が少ないことからその詳細は不明な点が多いのが現状である。本研究は、DAA治療不成功例に対する新規治療薬として登場したソホスブビル/ベルタパスビル配合剤(SOF/VEL)の再治療例を全国から集積することにより、SOF/VELを用いた再治療の成績と、再治療成功の可否を決定する薬剤耐性変異の有無を多数例で検討することにより、DAA再治療の治療指針に資する情報を整理することを目的としている。本年度の時点で全国から集積したSOF/VEL再治療症例においては、評価対象となった全例においてSOF/VEL投与後に速やかなウィルスの排除が達成されるとともに、安全面でも大きな問題が生じていないことが確認することができた。●分担研究開発者（東京医科歯科大学　朝比奈　靖浩）C型慢性肝疾患に対するDAAs治療によりSVR率は95%以上となったが、DAAs治療不成功例では、治療により惹起された新たな治療抵抗因子を獲得する可能性があり、さらに治療後発癌は最重要検討課題である。今回第一世代・第二世代・第三世代DAA治療例の成績、治療不成功例に対する再治療の効果、治療不成功例のRASのデータを収集するとともに、DAA不成功例のRASを解析するin vitro解析システムを開発し、RASの耐性強度・増殖活性、およびウイルス生活環に与える影響を解明し、新規治療法を開発することを目的とした。HCVccシステムによるin vitroにおけるRAS解析では、P32delやR30Q/A92Kを有するHCVはVELを含むNS5A阻害薬に高度耐性を示し、特にR30Q/A92Kはウイルス粒子形成能も高いことが判明した。一方、粒子形成能の高い耐性HCVはGZRに対しては感受性があり、NS5A阻害薬に高度耐性のHCVであってもSOFおよびRBVに対する感受性は野生型HCVと同等であった。これらの薬剤を含む複数DAA治療が再治療における選択肢の一つとなりうると考えられた。感受性が確認された薬物は既存薬であり実用化の可能性は高く、現行治療では治療困難な症例に対して有効な治療法の診療指針を示すことができ、医療費の有効かつ効率的な運用に貢献し得ることが期待された。●分担研究開発者（京都第一赤十字病院　木村　浩之）【目的】抗HCV治療おいてダクラタスビル・アスナプレビル療法は、SVRに至る過程において、高い有効性と安全性が示された。本治療SVR後、真に臨床経過が改善されるのか、肝発がんが抑制されるのかを検証すべく、多施設コホート研究を行った。【方法】全国赤十字肝疾患ネットワークで調査を行い、SVR24を達成した612症例（非透析群580例、透析群32例）において、SVR前後の血液生化学データの推移、発がんなどの中長期的な変化について検討した。【成績】多くの生化学データが治療終了時までに有意に改善し、その後の変化は乏しかったが、AlbはSVR24時まで、血小板はSVR後1.5年まで改善傾向を示した。SVR後の累積肝発がん率は、1年1.0％、2年2.0％、3年16.3％であり、治療後の肝発がんには、性別、肝がん治療歴、年齢、50g/日以上の飲酒、治療前項目（ウイルス量、γGTP、Alb、血小板、AFP、PIVKA、Fib4index）、SVR判定時項目（AST、γGTP、Alb、血小板、AFP、PIVKA、Fib4index）が関連していた。SVR達成後にChild score7点以上の非代償性肝硬変に進展した症例があり、肝がん治療歴のある者、脂肪肝、糖尿病の合併、50g/日以上の飲酒者に多かった。経過観察中12名が肝関連疾患で、14名が他臓器疾患で死亡した。SVR後のフォローアップ中断率は、1年9.1％、2年13.1％、3年15.3％であった。【結論】多くの患者が本治療の恩恵を受ける一方で、肝発がん症例、非代償性肝硬変進展例、死亡例がみられ、SVR判定後も慎重な経過観察が重要であると考えられる。●分担研究開発者（松山赤十字病院　上甲　康二）C型肝炎ウイルス（HCV）関連肝細胞癌（HCC）患者のDirect acting antiviral（DAA）によるウイルス排除後のHCC再発や生存率（長期経過）が確認できるようになってきた。従来のインターフェロン（IFN）ベースの治療とDAA治療のHCC再発率、生存率を比較することを目的とした。HCC治療後のC型肝炎に対して抗ウイルス療法を行い、Sustained Viral response（SVR）が得られた643例：IFNベース治療（IFN群）82症例、IFN-free DAA治療（DAA群）561例について、retrospectiveに解析を行い、観察期間を最大5年として再発率と生存率を検討した。再発に関与する因子は多変量解析では性別（男性）、抗ウイルス療法終了時のAFP、HCC治療から抗ウイルス療法までの日数、過去のHCC治療回数、腫瘍個数が独立した因子として抽出された。同様に、生存に関与する因子を解析したところ、アルブミンのみが独立因子であった。Kaplan-Meier法では、傾向スコアマッチングで背景を一致させたIFN群とDAA群の間には再発率、生存率ともに有意差はなかった。IFN群とDAA群の5年再発率は、それぞれ61.0％、67.7％であり、5年生存率は、それぞれ85.5％、82.1％であった。HCC治療後のDAA治療は、IFN治療と同様にHCCの再発を抑制し、生存率を劇的に改善する。HCC治療後の患者に積極的にDAA治療を施行すべきである。●分担研究開発者（大阪大学　阪森　亮太郎）大阪大学ならびに関連施設においてGlecaprevir（GLE）/Pibrentasvir（PIB）療法を施行したC 型慢性肝疾患148 例、平均年齢：67.9±12.3歳，男性/女性：58/88例，慢性肝炎（CH）/肝硬変（LC）：113/35例を対象とし治療効果（SVR12）について検討した． Genotype1 型（GT1）は74 例，Genotype2 型（GT2）は68例，Genotype3 型（GT3）は6 例であった．うちDAA再治療例は14 例であり，GT1 が11 例（前治療Asunaprevir（ASV）/Daclatasvir（DCV）：7 例，Ledipasvir（LDV）/Sofosbuvir（SOF）：2 例，Elbasvir（EBR）/Grazoprevir（GZR）：1 例，SOF/Velpatasvir（VEL）/Ribavirin（RBV）：1 例），GT2 が3 例で全例前治療はSOF/RBV 療法であった．GT1 再治療例のうち9 例でNS5A 薬剤耐性変異（L31，Y93）を測定しており，Y93 変異ありは1 例，L31/Y93 変異ありは7 例であった．P32del変異を有する症例はなかった。全148 例のうちSVR12 非達成症例は2 例のみであり，GT1 が1 例（1a，CH，前治療ASV/DCV, 治療前の変異を認めず），GT2 が1 例（2b，CH，DAA 治療歴なし）であった．GT3 は全例SVR12 を達成した． C 型慢性肝疾患に対するGLE/PIB 療法の抗ウイルス効果は極めて良好であり，Genotype3型でも高い治療効果が得られた．また治療前にNS5A薬剤耐性変異を有するDAA 再治療例においても治療効果が得られた。SVR12非達成症例に対する今後の治療を検討する必要がある。●分担研究開発者（国立国際医療研究センター　考藤　達哉）１．肝疾患専門医療機関（当院）における実臨床でのHCV耐性変異検出状況を明らかにした。DCV/SOF第3相試験参加59名とHarvoni 市販後導入された82名（何れもSVR/終了後2年以上経過観察可能例）についてNS5A領域の薬剤耐性（RAS） (Q24, L28, R30, L31, P32, Q54, A92(k)、Y93)をdirect sequenceで解析した。治験/市販後に差を認めず、平均RAS数は治験1.34, 市販後 1.21であった。一方、DCV/ASV治療失敗22例ではQ54以外は有意にRASが検出され、平均RAS数は2.65、p32欠損も1例(5%)に認めた。当院国府台地区におけるC型肝炎新規受診者数は、平成29年度は39名（2型12名）、うちRAS測定数17名、平成30年度は13名（2型6名）、うちRAS測定数6名（全例L31/Y93 wild）、平成31年/令和元年（10月まで）は6名、うちRAS測定数3名（全例L31/Y93 wild）であった。戸山地区では、平成31年/令和元年度33検体中20例がGT1でRAS検査を実施した。RASの内訳は、NS3領域：Q80L1例、S122：S/G mix変異が6例、S/N mix変異が1例、G変異が２例、T変異が１例、S/T mix変異が１例、NS5領域：L31M1例、Y93 Y/H mixが3例、複数変異2例：NS3 (S122→S/N mix) + NS5A (Y93→Y/H mix)、NS3 (S122→S/G mix) + NS5A (Y93→Y/H mix)であった。２．P32欠損出現例の長期経過を観察した。DCV/ASV失敗例22例のうち1例（5％）にP32欠損を認めた。この症例を長期経過観察すると　治療中断6ヶ月目はMajorであったP32欠損はその4ヶ月後にminor clone、1年後に観察されなくなったが、1年5ヶ月目に再度検出された。P32欠損cloneは完全に消失することはなく、長期間持続する可能性が示唆された。●分担研究開発者（北海道大学病院　荘　拓也）C型慢性肝炎・肝硬変におけるダクラタスビル＋アスナプレビル治療を受けて不成功となった症例における薬剤耐性変異を詳細に分析し、耐性変異の存在部位と再治療効果との関連を解析することを目的として研究を行った。　C型慢性肝炎・肝硬変におけるダクラタスビル＋アスナプレビル治療不成功例におけるC型肝炎ウイルス薬剤耐性変異の解析direct sequencingを用いて行った。当院を含めたNORTE STUDY groupにて、C型慢性肝炎・肝硬変に対してNS5A inhibitor（ダクラタスビル）とNS3 inhibitor（アスナプレビル）による治療失敗例15例が対象となった。NS3/NS5Aの変異はdirect sequencingを用いて解析した。NS3変異はaa155、aa156、aa168、NS5A変異はaa28、aa30、aa31、aa32、aa54、aa58、aa92、aa93について解析した。症例 NS3変異 NS5A変異1 D168V L31I/Y93H2 D168A R30H/L31M/Y93H3 D168V L31I/Y93H4 D168A L31M/P32 del5 D168V L28G/R30L6 D168T L31I/P58S/Y93H7 D168V L28M/R30Q/A92K8 D168V L31F/A92V/Y93H9 D168E L28/L/M, L31/M/V, P58S, Y93H/C/R10 D168E L31M/Q54H/P58S/Y93H11 D168E L31V/Y93H12 D168E L31V/Y93H13 D168E R30Q/L31M/Y93H14 検出できず 検出できず15 なし L31F/Y93H86.7%（13/15）にD168A/V/T/E変異を認めた。73.3%（11/15）にL31I/M/F/VとY93Hの二重変異を認めた。1例にNS5A inhibitorの効果を減弱するような変異であるA92Kを認め、他の1例にP32 deletionを認めた。